[붙임. 1. 신청 자격 자가진단표]

청정바이오 지역혁신 생태계 창출 기업지원 협의체 신청 자격 자가진단표(2차 모집)

기업명								대표자
사업자등록번호								법인등록번호
신청자격 요건(모두 ‘해당’ 이어야 신청 가능)											해당			비해당
레드, 그린바이오, 스마트농축수산 연관기업											□			□
사업장이 제주특별자치도에 소재											□			□
제주RIS 사업의 목적과 내용에 부합											□			□
인재 양성과 지역인재 정주여건 향상에 기여											□			□
신청 제외 대상(모두 ‘비해당’ 이어야 신청 가능)											해당			비해당
휴‧폐업 중인 기업											□			□
국세, 지방세 체납 기업											□			□
민사집행법에 기하여 채무불이행자명부에 등재되거나, 은행연합회 등 신용정보 집중기관에 채무불이행자 등록 기업											□			□
법정관리 화의절차 진행 기업(개인회생, 파산절차 진행 중인 자, 면책권자 포함)											□			□
최근 결산 기준 자본전액잠식 상태 기업											□			□
최근 3년 연속 재무제표상 부채비율이 1000% 이상 기업											□			□
외부감사 기업의 경우 최근 년도 결산 감사의견이 ‘의견거절’ 또는 ‘부적정’ 기업											□			□
의무사항(보고서, 성과실적 제출, 정산금, 환수금 납부 등)을 불이행하거나, 각종 법령 위반(사업비 목적 외 사용 등)으로 정부, 지자체 사업 등에 제재 중인 기업											□			□
상기의 청정바이오 지역혁신 생태계 창출 기업지원 협의체 참여기업 신청 자격 자가진단표를 제출 함에 있어, 작성 사항이 사실임을 확약합니다. 만약 관련 사항이 허위로 밝혀질 경우, 참여 제한 등의 제재로 인한 어떠한 불이익도 감수하겠습니다.
					2024. 6.
						기업명
						대표자									(인)
제주지역혁신플랫폼 청정바이오사업단장 귀하

[붙임. 2. 참여 신청서]

청정바이오 지역혁신 생태계 창출 기업지원 협의체 참여 신청서(2차 모집)

접수번호										접수일자
기업명										법인등록번호
설립일										사업자등록번호
본사주소										공장주소 (공장보유시)
지사주소										연구소주소 (연구소보유시)
대표자										유선전화
생년월일										무선전화
이메일										팩스번호
주생산품목										수출품목
국내판로현황										수출국가
구분				2020년			2021년						2022년				2023년
매출액(백만원)
수출액(백만원)
종업원수(명)
자본금
부채액
부채비율
활동계획 (요약)	수요맞춤형 패키지지원			∘(컨설팅) ∘(애로기술지도) ∘(재직자교육) ∘(제품개발)
	공동마케팅			∘ ∘
	인턴십			∘ ∘
	제주RIS사업 성과기여			∘ ∘
	산업 발전 기여			∘ ∘
상기와 같이 청정바이오 지역혁신 생태계 창출 기업지원 협의체 참여 신청을 하며, 기재한 내용이 사실임을 확인합니다. ※별첨: 참여기업 수행계획서 및 증빙서류
						2024. 5.
						신청인(대표)													(직인)
제주지역혁신플랫폼 청정바이오사업단장 귀하

[별첨. 참여기업 수행계획서]

청정바이오 지역혁신 생태계 창출 기업지원 협의체 참여기업 수행계획서(2차 모집)

1	기업지원 협의체 참여 개요

□ 목적

❍

-

-

❍

-

-

□ 필요성

❍

-

-

❍

-

-

2	신청기업 현황

□ 기업 연혁  줄 추가 가능, 작성 후 빈칸 삭제(→작성 시 본 문구 삭제)

년월	주요 내용(설립, 상호/대표변경, 법인전환, 자본증자, 사업장 이전, 공장설립 등)

□ 대표자 및 책임자 현황

대표자와 책임자가 동일인일 때 ‘❍ 대표자 및 책임자’ 로 수정하여 작성, 대표자, 책임자, 실무자가 동일인일 때 ‘❍ 대표자, 책임자 및 실무자’ 로 수정하여 작성(→작성 시 본 문구 삭제)

❍ 대표자  줄 추가 가능(→작성 시 본 문구 삭제)

성명			동종업종 종사기간
최종학력(학위/전공)			포상‧상훈
주요경력	기간	근무처	직위	담당업무
	00.00.00.~11.11.11.

❍ 책임자  줄 추가 가능(→작성 시 본 문구 삭제)

성명			직위
생년월일			이메일
유선전화			무선전화
최종학력(학위/전공)			포상‧상훈
주요경력	기간	근무처	직위	담당업무
	00.00.00.~11.11.11.

❍ 실무자  줄 추가 가능(→작성 시 본 문구 삭제)

성명			직위
생년월일			이메일
유선전화			무선전화
최종학력(학위/전공)			포상‧상훈
주요경력	기간	근무처	직위	담당업무
	00.00.00.~11.11.11.

□ 조직도 및 인력구성

❍ 조직도

조직도 삽입(→작성 시 본 문구 삭제)

❍ 인력구성  줄 추가 가능, 작성 후 빈칸 삭제(→작성 시 본 문구 삭제)

부서명	성명	직위	담당업무

□ 주 생산품 및 보유 기술

❍ 주생산품 현황  줄 추가 가능, 작성 후 빈칸 삭제(→작성 시 본 문구 삭제)

생산품명	제품사진	특징(제품 특성, 판로, 매출, 자체 또는 OEM 생산 등)
		∘ ∘ ∘ ∘ ∘
		∘ ∘ ∘ ∘ ∘
		∘ ∘ ∘ ∘ ∘
		∘ ∘ ∘ ∘ ∘
		∘ ∘ ∘ ∘ ∘
		∘ ∘ ∘ ∘ ∘
		∘ ∘ ∘ ∘ ∘
		∘ ∘ ∘ ∘ ∘
		∘ ∘ ∘ ∘ ∘

❍ 기술 현황  줄 추가 가능, 작성 후 빈칸 삭제(→작성 시 본 문구 삭제), 증빙제출

기술명	주요 내용
	∘ ∘ ∘ ∘ ∘
	∘ ∘ ∘ ∘ ∘
	∘ ∘ ∘ ∘ ∘
	∘ ∘ ∘ ∘ ∘
	∘ ∘ ∘ ∘ ∘
	∘ ∘ ∘ ∘ ∘
	∘ ∘ ∘ ∘ ∘
	∘ ∘ ∘ ∘ ∘
	∘ ∘ ∘ ∘ ∘
	∘ ∘ ∘ ∘ ∘

□ 국내‧외 매출(수출) 현황

❍ 국내 판매 현황(주요품목 4개 기입하고 그 외는 기타로 합산)

년도	품목	판로	매출액(백만원)
합계
2023년	소계
	기타
2022년	소계
	기타
2021년	소계
	기타
2020년	소계
	기타

❍ 수출 현황(주요품목 4개 기입하고 그 외는 기타로 합산, 수출 증빙자료 제출)

년도	수출품목	수출국가	수출액(백만원)
합계
2023년	소계
	기타
2022년	소계
	기타
2021년	소계
	기타
2020년	소계
	기타

□ 정부 및 지자체 지원사업 수행 현황(2021년~현재)

줄 추가 가능, 작성 후 빈칸 삭제(→작성 시 본 문구 삭제)

사업명	지원기관	사업내용
		∘(과제명) ∘(기간) ∘(사업비) 총사업비 / 지원금 / 기업부담금 ∘(내용) ∘(성과)
		∘(과제명) ∘(기간) ∘(사업비) 총사업비 / 지원금 / 기업부담금 ∘(내용) ∘(성과)
		∘(과제명) ∘(기간) ∘(사업비) 총사업비 / 지원금 / 기업부담금 ∘(내용) ∘(성과)
		∘(과제명) ∘(기간) ∘(사업비) 총사업비 / 지원금 / 기업부담금 ∘(내용) ∘(성과)
		∘(과제명) ∘(기간) ∘(사업비) 총사업비 / 지원금 / 기업부담금 ∘(내용) ∘(성과)
		∘(과제명) ∘(기간) ∘(사업비) 총사업비 / 지원금 / 기업부담금 ∘(내용) ∘(성과)
		∘(과제명) ∘(기간) ∘(사업비) 총사업비 / 지원금 / 기업부담금 ∘(내용) ∘(성과)
		∘(과제명) ∘(기간) ∘(사업비) 총사업비 / 지원금 / 기업부담금 ∘(내용) ∘(성과)
		∘(과제명) ∘(기간) ∘(사업비) 총사업비 / 지원금 / 기업부담금 ∘(내용) ∘(성과)
		∘(과제명) ∘(기간) ∘(사업비) 총사업비 / 지원금 / 기업부담금 ∘(내용) ∘(성과)
		∘(과제명) ∘(기간) ∘(사업비) 총사업비 / 지원금 / 기업부담금 ∘(내용) ∘(성과)

3	기업지원 협의체 참여기업 활동 계획

□ 기업지원 프로그램 : 수요맞춤형 패키지

구분	주요 내용
수요맞춤형 패키지 지원	(컨설팅, 1건↑) 신청기업에서 필요한 컨설팅을 명확하게 제시하고 필요성 기입, 사업단에서 컨설팅사 선정하고 기업별 매칭, 컨설팅사 선정에 따라 매칭이 안 될 수도 있음(→작성 시 본 문구 삭제) ∘(컨설팅명) ㅇㅇㅇㅇ를 위한 ㅇㅇㅇ 컨설팅(예시) - 필요성 - 주요내용 ∘(컨설팅명) ㅇㅇㅇㅇ를 위한 ㅇㅇㅇ 컨설팅(예시) - 필요성 - 주요내용
	(애로기술지도, 3건↑) 신청기업에서 필요한 애로기술지도를 명확하게 제시하고 필요성, 전문가(해당분야의 전문가 누구든 반영 가능) 기입, 다만, 지역 대학(제주대, 한라대, 관광대)의 전문가(교수, 강사, 박사, 대학원생, 학부생 등) 참여 방안 마련 시 선정평가에서 유리(→작성 시 본 문구 삭제) ∘(애로기술지도명) ㅇㅇㅇ를 위한 ㅇㅇㅇ 애로기술지도(예시) - 필요성 - 주요내용 - 전문가(소속) ∘(애로기술지도명) ㅇㅇㅇ를 위한 ㅇㅇㅇ 애로기술지도(예시) - 필요성 - 주요내용 - 전문가(소속) ∘(애로기술지도명) ㅇㅇㅇ를 위한 ㅇㅇㅇ 애로기술지도(예시) - 필요성 - 주요내용 - 전문가(소속)
	(재직자 교육, 1건↑) 신청기업에서 필요한 재직자교육을 명확하게 제시하고 필요성, 강사(해당분야의 전문가 누구든 반영 가능) 기입, 다만, 지역 대학(제주대, 한라대, 관광대)의 전문가(교수, 강사, 박사, 대학원생, 학부생 등) 참여 방안 마련 시 선정평가에서 유리(→작성 시 본 문구 삭제) ∘(재직자 교육명) ㅇㅇㅇ를 위한 ㅇㅇㅇ 재직자 교육(예시) - 필요성 - 주요내용 - 강사(소속) ∘(재직자 교육명) ㅇㅇㅇ를 위한 ㅇㅇㅇ 재직자 교육(예시) - 필요성 - 주요내용 - 강사(소속)
	(제품개발) 신청기업에서 필요한 제품개발 내용을 명확하게 제시하고 필요성 기입, 지역 대학(제주대, 한라대, 관광대)의 전문가(교수, 강사, 박사, 대학원생, 학부생 등) 참여 방안 마련 시 선정평가에서 유리(→작성 시 본 문구 삭제) ∘ ∘ ∘

□ 기업-대학생 연계 인턴십 비교과 프로그램

신청기업에서 인턴십을 수행하고자 할 경우 작성, 미운영 시 ‘해당없음’ 기입, 멘토 수당 지급 예정(→작성 시 본 문구 삭제)

구분	주요 내용
기업-대학생 연계 인턴십	∘(담당멘토) ∘(인턴십 내용) - - -

4	기대효과

기업지원 협의체 참여를 통해 도출하고자 하는 효과 작성(→작성 시 본 문구 삭제)

□ 참여 전‧후 기업의 기대효과

❍

❍

□ 제주 RIS사업 성과 기여

❍

❍

□ 지역 산업 발전 기여

❍

❍

[붙임. 3. 참여 의사 확인‧개인정보 이용동의서 및 청렴서약서]

청정바이오 지역혁신 생태계 창출 기업지원 협의체 참여 의사 확인‧개인정보 이용동의서 및 청렴서약서

기업명											사업자등록번호
성명			직위			프로그램 내 역할					주민등록번호						개인정보이용 동의(자필서명)
						대표자
						책임자
						실무자
※ 대표자가 책임자를 겸할 경우, ‘대표 및 책임자’로 기입하고 1줄만 작성
□ 대표자의 참여의사 확인 및 참여자의 개인정보 이용 동의 청정바이오 지역혁신 생태계 창출 기업지원 협의체 참여를 위해 제출한 참여 신청서의 내용과 관계기관 간 상호 신뢰를 통한 수행에 동의하며, 참여기업으로 선정 시 관련 규정을 준수하면서 본 협의체에 적극 참여하겠습니다. 아울러 심의 과정에서 채무불이행 등 신용조회 및 관리를 위한 개인정보 이용에 동의합니다. 1. 수집‧이용 목적 ①국가연구개발사업, 정부출연(지원)사업 등에서 참여제한 중에 있는지를 비롯하여, 채무불이행 정보 등 신용조회, 기타 신청 및 지원 제외 대상 여부의 확인 ②협의체 참여기업 선정, 신청서 제출 등 참여기업의 선정‧평가 및 관리 ③기업 및 대표자, 책임자, 실무자 등의 협의체 참여 적정성 등을 위한 관리 2. 수집하는 개인정보의 항목 이름, 주민등록번호, 전화(휴대)번호, 직장주소, 전자우편, 학력(학교, 전공, 학위 등), 경력(기간, 직위 등), 특허 출원 및 등록 실적, 연구논문 발표실적, 정부출연(지원)사업 수행실적, 채무불이행 정보 등 재무건정성 여부를 확인하기 위한 신용정보 등 3. 본인은 제주지역혁신플랫폼이 본인의 개인정보를 동의서가 작성된 때로부터 1항의 목적이 종료되는 때까지 보유하는데 동의합니다. 4. 본인은 제1항의 정보를 비롯하여 수행과정에서 추가 제공되는 참여제한 정보 등을 관려 규정에 따라 각 중앙행정기관의 장이나 지방자치단체, 유관기관에 제공하는 것을 동의합니다. 5. 본인은 상기 개인정보 수집을 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 심사에서 불리한 평가를 받을 수 있다는 사실을 인지하였음을 확인합니다.
□ 청렴서약 본인은 교육부, 지방자치단체, 제주지역혁신플랫폼이 추진하는 청정바이오 지역혁신 생태계 창출 기업지원 협의체 참여기업으로 선정되어 프로그램을 수행 함에 있어, 신의성실 원칙에 입각한 상호 신뢰를 바탕으로 다음 사항을 준수할 것을 선언합니다. 1. 본 협의체의 목표를 효율적으로 달성하기 위하여 최선을 다하고, 관련 규정이 정하는 절차와 방법에 따라 프로젝트를 성실히 수행하겠습니다. 2. 공정한 수행을 저해할 수 있는 청탁, 알선, 금품이나 향응의 요구‧제공 등 일체의 부정한 행위를 하지 않겠습니다. 3. 긍지와 자부심을 가지고 윤리경영에 앞장서, 국민으로부터 신뢰받는 깨끗하고 투명한, 청렴한 지원사업을 수행하겠습니다
							2024. 5.
								기업명
								대표자											(직인)
제주지역혁신플랫폼 청정바이오사업단장 귀하